看護師の情報収集は意図的にとれ！
看護師として働いていると、
情報収集のために早く職場に行って
患者さんの情報を得たりします。
そこで、私がICU1年目の時に行っていた
情報収集の方法をお伝えしたいと思います。
情報収集は前勤務者とのコミュニケーション？
カルテや看護記録などから
情報収集もしますが、
前勤務者の情報は特記がすぐにわかって
とてもいい方法です。
朝、職場に行って情報収集する時に、
挨拶のついでに
患者さんに何か変わりがなかったか
コミュニケーションを取ると良い情報がもらえます。
「昨日の夜から熱発してて・・」や
「昨日は不穏がひどくて全然寝てなかった・・」など
看護師として日中ケアを考えられる情報となります。
「熱発してて・・」と聞いたら
脱水？感染？熱がこもった？など
何が原因なのかな？と考えることができたら
じゃあ脈拍はどうだろう、血液データはどうだろうなど
情報を意図的にとりにいくことができます。
そこから考えられたことをもとに
日中は水分摂取を促そう！など
看護につながっていきます。
その人の疾患もふまえて情報を取りに行くことが大事です。
まず継時記録からバイタルサインの変動がないか
だいたいのバイタルサインを読み取ります。
例えば、心疾患の人だと血圧や水分バランスはどうか
不整脈が出ていないかざっと見ます。
もし不整脈などが出ていれば
電解質の値はどうかや、
自覚症状はあるのかなど情報を取りにいきます。
あと、薬剤が変わった時なんかは
「なぜ変わったんだろう」
「なぜ薬剤が終わったんだろう」
と考えて血液データを見ると
“あ！腎機能が悪くなってる！”
など気づくことができますし、
じゃあ腎機能が悪くなってるなら尿量も注意しようなど
その日ちょっと気にしとかないといけないなという事が見えてきます。
1年目の時にしていた患者さんの疾患分野別だいたいの情報収集
★心疾患→バイタルサイン、胸部症状、呼吸困難、インアウトバランス
心リハ状況、電解質、看護記録の特記など
★脳疾患→バイタルサイン、意識レベル、瞳孔不同、MMT、リハビリ状況
インアウトバランス、電解質、看護記録の特記など
★呼吸器疾患→バイタルサイン、呼吸困難感、痰の状況、レントゲン所見、
看護記録の特記、CRPなど
★消化器疾患→バイタルサイン、腹部症状、疼痛コントロール、Hb、
看護記録の特記、CRPなど
★整形疾患→バイタルサイン、疼痛コントロール、感染徴候、リハビリ状況、
看護記録の特記、CRPなど
もちろんこれだけではなく、
急性期、慢性期、リハビリ期などその状況に応じた
情報収集があると思います。
これだけは押さえておきたい！というのを見つけるのもひとつです。
患者さんの既往歴や、その人に合わせた情報収集が必要ですが、
まずバイタルサインが安定してるかを確認して
その人の問題は何かを考えると良い情報収集ができるように思います。
最後まで読んでいただきありがとうございました。